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我在此同意，本人已理解以下内容，并接受在锦秀会医疗法人Infusion Clinic进行干细胞疗法的预约、治疗和用药。

关于干细胞治疗

• ・本治疗属于自费医疗，不适用于日本的医疗保险制度。治疗费用将由患者全额承担。
• ・您只有在接受了治疗内容和风险等的说明，并经您本人意愿同意后，方可接受治疗。（需另行签署知情同意书）
• ・知情同意书将在治疗当天或提前交给您，并由医生进行充分说明后请您签名。
• ・即使已签署知情同意书，医生仍可能根据判断决定无法进行治疗。

无法接受治疗的患者

1. ① 对采集组织时使用的麻醉药或制造过程中使用的物质有过敏症的患者。
2. ② 曾对培养时使用的青霉素、链霉素、两性霉素B发生过过敏反应的患者。
3. ③ 病原性微生物检查（HIV、梅毒）呈阳性的患者。
4. ④ 未成年人。
5. ⑤ 孕妇或哺乳期女性。
6. ⑥ 重度外伤后无法期待治愈的患者。
7. ⑦ 医生判断为对治疗缺乏理解的患者。
8. ⑧ BMI超过40的过度肥胖者。
9. ⑨ 术前检查PT APTT有异常的患者。
10. ⑩ 难以获得同意的患者。
11. ⑪ 已被告知预期寿命的患者。
12. ⑫ 无法独立行走的人（根据医生判断，某些情况仍可接受治疗，详情请通过咨询表咨询）。

关于代理公司

• ・本院将与患者的沟通委托给合作的代理公司（株式会社EVRON）。
• ・您通过本网页提交的咨询内容将共享给代理公司，并由代理公司与您联系。

关于预约

• ・预约将通过代理公司办理。
• ・预约日期可能无法满足您的期望。
• ・预约确定后，更改预约日期将被视为取消。
• ・预约并不保证一定能接受治疗，医生可能会根据判断决定无法进行治疗。

关于支付

• ・治疗费用将通过代理公司支付。

关于个人信息的处理

• ・为治疗而获取的个人信息，将根据本院的个人信息处理规定进行妥善管理和保护。
• ・在下列情况下，患者的个人信息可能会告知给外部第三方：
  1. 1）为了提供适当的医疗服务，需要与外部共享信息时。
  2. 2）委托检体检查业务或其他业务委托需要共享信息时。
• ・治疗的预约和支付手续等将通过代理公司进行。为顺利办理手续和提供治疗服务，患者的个人信息（姓名、出生年月日、联系方式、护照号码、诊疗信息等必要事项）将提供并共享给该代理公司。

我同意取消费用。

• ・在以下情况下将收取取消费用。具体价格等详细信息将在您咨询时由代理公司告知。
  1. ① 在脂肪采集日前一个月内取消或更改日期。
  2. ② 脂肪采集日当天取消。
  3. ③ 在脂肪采集日第二天至干细胞给药日前一天取消。
  4. ④ 干细胞给药日当天取消。