日常生活上のサービスに係る費用
| 病衣類 | 価格（税込） |
|---|---|
| 病衣 | １１０円／日 |
| パジャマ | １１０円／日 |
| サロン衣 | ３３０円／日 |
| 肌着類 | 価格（税込） |
| シャツ | １３７円／日 |
| パンツ | １３７円／日 |
| 靴下 | ４４円／日 |
| ロングパンツ | １３７円／日 |
| 栄養衛生類 | 価格（税込） |
| おしぼり | １１０円／日 |
| エプロン | ５５円／日 |
| タッパ・すいのみ | ５５円／日 |
| おしぼりセットA（おしぼり、エプロン、タッパ・すいのみ） | １９２円／日 |
| おしぼりセットB（おしぼり、タッパ・すいのみ） | １５９円／日 |
| タオル類 | 価格（税込） |
| タオル | ４４円／日 |
| バスローブ | ３３０円／日 |
| バスタオル（シャンプー、ボディソープ含む） | ３３０円／日 |
| 入浴セット（シャンプー、ボディソープ含む、バスローブ、バスタオル） | ５５０円／日 |
| その他衣類 | 価格（税込） |
| 室内着 | ２２０円／日 |
| 肩掛け | ５５円／日 |
| 膝掛け | ５５円／日 |
| ダウンベスト | ８８円／日 |
| おむつ類 | 価格（税込） |
| 紙おむつ | ３３０円／日 |
| 尿取りパッド | １６５円／日 |
| パンツ型紙おむつ | ４９５円／日 |
| 紙おむつセット | ８１０円／日 |
| テレビ代金 | 価格（税込） |
| テレビカード（24時間分） | １，０００円／日 |
| 訪問理美容代金 | 価格（税込） |
| カット | １，５００円～／回 |
室料差額の費用
| 入院個室料金 | 価格（税込） |
|---|---|
| 個室（トイレ、洗面、ミニ冷蔵庫、テレビ） | １１，０００円／日 |
| 特別個室（トイレ、洗面、お風呂、キッチン、冷蔵庫、テレビ） | ３３，０００円／日 |
文書の発行に係る費用
| 診断書類 | 価格（税込） |
|---|---|
| おむつ・ストマ使用証明書 | ２，２００円／通 |
| 個人番号カード顔写真証明書 | １，１００円／通 |
| その他の診断書（簡単なもの） | ３，３００円／通 |
| その他の診断書（複雑なもの） | ５，５００円／通 |
| 院内専用診断書 | ３，３００円／通 |
| 入退院・通院期間証明書 | ３，３００円／通 |
| 医療費支払証明書 | ２，２００円／通 |
| 国民・厚生年金診断書 | ５，５００円／通 |
| 施設（ホーム）入所用健康診断書 | ５，５００円／通 |
| 死亡診断書（2通目以降2,000円） | ５，５００円／通 |
| 生命保険会社等死亡診断書 | ５，５００円／通 |
| 生命保険会社等入院証明書 | ５，５００円／通 |
| 自賠責後遺症診断書 | ７，７００円／通 |
| 症状照会・面談料（保険会社・弁護士等） | ７，７００円／通 |
| 障害（補償）給付診断書（労災） | ４，４００円／通 |
| 障害認定診断書 | ７，７００円／通 |
| 障害補装具診断書 | １，１００円／通 |
| 診断書（介護費用保険用） | ５，５００円／通 |
| 診断書（自立支援） | ４，４００円／通 |
| 診断書（成年後見用） | ５，５００円／通 |
| 診療明細書 2通目以降 | １，１００円／通 |
| 指定難病・小児慢性特定疾患臨床調査個人票（新規） | ６，６００円／通 |
| 指定難病・小児慢性特定疾患臨床調査個人票（更新） | ５，５００円／通 |
| 診療録開示に関する費用 | 価格（税込） |
| 手数料 | ３，３００円／回 |
| コピー代金（片面） | ２２円／枚 |
| コピー画像フィルム | １，１００円／枚 |
| コピー画像データ（CD-R） | １，１００円／枚 |
その他の費用
| その他 | 価格（税込） |
|---|---|
| コピー代金（片面モノクロA4） | ２２円／枚 |
| コピー代金（片面カラーA4） | ５５円／枚 |
| コピー代金（片面カラーA3） | ８８円／枚 |
| 自動引き落とし手数料 | ８８円／回 |
| 共通診察券の再発行代金 | ２２０円／回 |
| 付き添い寝具 | ５５０円／日 |
| 死後処置料 | ２２，０００円／回 |
2024年7月1日 改定